名词解释
临床路径：指针对某种疾病或某种手术制定的具有科学性和时间顺序性的患者照顾计划，其核心是将某种疾病或手术所涉及的关键检查、治疗、护理等活动标准化，确保患者在正确的时间、正确的地点，得到正确的诊疗服务。
编者按
如今，很多患者到医院看病，经常会有这种经历——同一种疾病，A医生给出一个方案，找B医生又得到另一个方案，到底选择哪一个方案呢？向C医生咨询，结果又得到C方案。
为解决这一困难，很多公立医院开始展开临床路径管理工作。临床路径，就是在多种治疗方案中，由专家集体讨论，提炼出一种最好的方法：达到的医疗效果最优，康复效果最佳，而产生的医疗费用又是最合理的。从入院开始，患者就能详细地知道本次住院的治疗方案、住院时间、可能需要接受的治疗、大概的费用等。
据了解，截至2017年第一季度，全国已有88.5%的公立医院开展了临床路径管理工作，临床路径累计印发量已达1212个，涵盖30余临床专业，基本实现临床常见、多发疾病全覆盖，基本满足临床诊疗需要。
那么，临床路径实施效果如何？开展中遇到什么困难？中国妇女报·中国女网记者对此进行了采访。
□ 中国妇女报·中国女网记者 耿兴敏
患者入院第一天就知道治疗方案
“我明天就可以出院了！”谈起临床路径，尚女士赞不绝口，如何治疗、住院时间、医疗花费等情况从入院开始她都了如指掌，这也让她吃下了一颗定心丸。8月13日上午，浙江省台州医院另外一个病房，74岁的李阿公因胆总管结石接受ERCP手术。住院期间，这名古稀老人也学会了用手机来“掌控”自己的病情协助治疗。在“健康恩泽”APP中，老人通过住院管家可以及时获悉每天需要进行哪些治疗，而他又需要注意什么。“有了这个，从入院第一天我就知道会在这里住几天，医生会做什么检查、用什么药、什么时候手术，这让我心里很踏实。”李阿公说。
浙江省台州医院自2004年开始探索临床路径管理，截至2017年3月，开展临床路径170条，包含病种252个，入组例数35.38万例，占出院人次的52.17%。
据了解，从患者入院第一天起，就会接到临床路径知情告知书，其中详细解说了本次住院的治疗方案、住院时间、可能需要接受的治疗、大概的费用，由患者选择是否实施临床路径。对于实施临床路径管理的患者，医务人员将发放患者版本的健康教育手册，其中详细介绍了患者住院期间每一天需要配合的事和注意事项，此外，患者还可通过“健康恩泽”APP 病友版住院管家，点击查看“诊疗安排”，而患者需要进行手术时，家属可以通过临床路径手机版即时查看手术动态等。
国家卫计委医政医管局副局长郭燕红表示，临床路径是指针对某种疾病或某种手术制定的具有科学性和时间顺序性的患者照顾计划，其核心是将某种疾病或手术所涉及的关键检查、治疗、护理等活动标准化，确保患者在正确的时间、正确的地点，得到正确的诊疗服务。临床路径具有规范医疗行为、保障医疗质量与安全、提高医疗服务效率、控制医疗费用等作用。同时，临床路径还具有科学测算医疗费用的作用，是推动支付方式改革的基础性工作之一。
截至2017年第一季度，全国近7000家公立医院开展了临床路径管理工作，占全国公立医院的88.5%。其中，北京市二、三级医院符合入路径条件的病例每年入组率均在75%以上，例如，浙江省三级医院已全部开展临床路径工作，86%的二级医院开展了临床路径工作。
诊疗指南无缝落实在临床
毋庸置疑，不同的医生在临床中积累经验也不同。同一病种，也可能在诊断中给出不同的用药选择和诊疗方法。患者在咨询中面临着多种信息的“轰炸”，因此会得出更多的疑问，甚至误解和曲解。而临床路径则正是一个取其精华去其糟粕的方式，确保每一个患者得到最准确的治疗。
目前，临床路径信息化水平不断提高。北京、上海、浙江等地三级以上医院基本实现了临床路径与电子病历等医院信息系统的衔接，一些医院利用信息化手段实施临床路径管理和评价，临床路径管理水平得到有效提升。
2010年5月24日，北京大学人民医院承担了开展临床路径电子化管理示范项目。截至2017年6月30日，在用临床路径618个，进入临床路径管理病例累计40余万人次。目前，住院患者进入临床路径管理的占69.1%，完成临床路径患者占住院患者62.2%。
据北京大学人民医院副院长张俊介绍，基于信息系统与医嘱无缝连接的临床路径，能够将诊疗指南植根临床，时时刻刻提醒医师、约束医师，从而起到提高医疗质量的作用。
比如，诊疗指南告诉医师，手术患者术前要进行肝功能、肾功能、凝血功能检查，但是在临床上，低年资医师需要明确知道，开哪一条医嘱。基于信息系统的临床路径，不但能够告诉医师医嘱怎么开，如果医师漏开了、开错了、多开了，系统都会提醒医师。
电子化临床路径在浙江台州医院受到了医生们的欢迎，原先每个医嘱都须一个一个手工输入，现在项目组套，去掉有些门诊检查过的项目，几秒钟就可以搞定，大大提高了工作效率。主管医生忙碌的时候，只要是明确入径的诊断，还可以授权给下级医生或护士点交新患者检查项目，医护配合得更加有条不紊。
“传统护理的模式是医生开出医嘱，护士执行，这样容易导致医嘱执行不及时，甚至医护之间互相推诿，不利于患者的治疗。”台州医院护理部副主任陈姬雅说，有了临床路径之后，患者一旦入径，医护都知道下一步的治疗方案，如果有哪一项没有及时进行，互相之间可以提醒。同时护士的工作更有计划性，提高了效率，能更好地服务患者。
“不是所有患者都适合实施临床路径管理。”台州恩泽医疗中心（集团）主任陈海啸说，由于疾病本身具有多样性和不断演化性，不同患者又存在个体上的差异性，临床路径的制定与实施并非盲目。在所有疾病中，大约有80%可以实施临床路径管理，实施过程中，又只有80%的患者能够走完路径。就是说，只有64%的患者可以实施临床路径。
“这已经是比较理想的状态了。”陈海啸说，不成熟的尚需探索研究的疑难复杂病症目前制定临床路径不太现实。
临床路径管理大大降低医疗费用
目前，实施临床路径管理的大部分病种次均药品费用、次均抗菌药物费用下降，术前抗菌药物使用合格率进一步提高。
“效果明显，百姓得到了切实实惠。”济宁医学院附属医院副院长班博告诉记者。据了解，济宁医学院附属医院从2004年开始实施基于临床路径的单病种限价等系列措施，住院患者药占比由2005年的37.5%下降到2017年上半年的18.6%。
来自国家卫计委的数据显示，实施临床路径以来，全国医院平均住院日由2009年的10.5天下降到2016年的9.4天，缩短10.5%，年均下降0.22天。其中，浙江省台州医院的平均住院日从实施临床路径前的11.66天降到2016年的6.97天。
作为政策的“强硬”推动者，郭燕红介绍，与此同时，实施临床路径的医疗机构住院患者医疗费用总体呈现下降趋势，费用结构趋于合理，临床路径组次均住院费用增长幅度基本上均低于非临床路径组。例如河南省实施67种疾病基于临床路径的按病种付费后，次均住院费用比按项目付费降低10%，目录外药品费用所占比例下降3%。
对患者而言，看病有张“流程表”，步骤费用全知晓；对医生而言，临床路径这张图，就像导航，工作高效而有保障；对于“谋划者”和管理者——国家卫计委而言，下好临床路径这盘棋，让人民群众获得可预期的医疗服务，是最大的成就感。
“下一步，我们将按照深化医改的要求，推进临床路径管理，规范诊疗行为，保障医疗质量，并为推行支付方式改革作好基础性工作。同时，组织开展各病种临床路径使用及管理的培训、宣教和经验交流，推广先进经验和典型做法，促进临床路径管理工作落到实处。”郭燕红说。
