“看病难、看病贵”近年来一直困扰着老百姓。上海自2015年6月开展了“1+1+1”医疗机构组合签约以来，居民只要在签约家庭医生处完成首诊，都将享有全程健康管理、优先就诊或转诊、慢病“长处方”“延伸处方”等优惠服务。一旦居民需要转诊，家庭医生可为居民直接预约二、三级医院的专家门诊号。截止到2016年年底，上海市已有215家社区卫生服务中心正式启动了“1+1+1”签约，签约常住居民超过130万人，其中60岁以上老人113万人，签约居民在医疗机构组合内就诊的接近80%，在签约社区卫生服务中心就诊的占60%，就医下沉效果初显。
■ 徐慧玲
■ 中国妇女报·中华女性网记者 丁秀伟
75岁的李先生患脑部肿瘤在上海华山医院做过手术，每隔一段时间就要去复诊，挂号、排队等非常烦琐。幸运的是，2015年李先生与上海闵行古美社区卫生服务中心社区家庭医生进行了“1+1+1”组合签约。“自签约后，家庭医生会定期帮我转诊，使我省去了排队、挂号等一系列烦恼。”李先生高兴地说，而他也正是上海新一轮社区卫生服务综合改革中“构建以家庭医生为基础的分级诊疗制度”的受惠者。
一直以来，“看病难、看病贵”困扰着老百姓。上海作为全国医疗改革的排头兵，在新一轮医改中，把夯实社区基层卫生服务作为重点，自2015年6月开展了“1+1+1”（一家社区卫生服务中心、一家区级医院、一家市级医院）医疗机构组合签约，即：居民自愿在社区选择一名家庭医生，在此基础上，再选择一家区级、一家市级医院就诊。居民只要在签约家庭医生处完成首诊，都将享有全程健康管理、优先就诊或转诊、慢病长处方、延伸处方等优惠服务。一旦有社区无法解决的难题，居民需要转诊，家庭医生可为居民直接预约二、三级医院的专家门诊号。
据上海市卫生和计划生育委员会相关负责人介绍，截止到2016年年底，上海市已有215家社区卫生服务中心正式启动了“1+1+1”签约，签约常住居民超过130万人，其中60岁以上老人113万人，签约居民在医疗机构组合内就诊的接近80%，在签约社区卫生服务中心就诊的占60%，就医下沉效果初显。
“长处方”撬动基层首诊，社区居民有了更多“获得感”
过去，慢性病人服用的部分药物，非要到三级医院才配得到，很多药社区医院都没有。2016年年初，“延伸处方”落地实施，社区可以通过“延伸处方”配到三级医院的药物，这让社区居民感受到了便捷和周到。据透露，此次签约优先满足上海60岁以上老年人、慢性病居民的需求。如果签约病人诊断明确、病情稳定、需长期服药，可一次开具4周以上的“长处方”。
94岁的董秉贤家住上海闵行区七宝，他患有心脏病、高血压等多种慢性病，“我父亲每次去看医生，都要挂很多科，去年6月份刚签约社区王秋英医生，7月份就动了急性冠脉综合征手术，在王医生的细心指导下，我父亲身体康复得很好，一些慢性病也控制稳定了。”董秉贤的女儿董萍说，遇上了王医生，心里像吃了一颗定心丸。
如今，“延伸处方”的实施，也让董萍跑上级医院配药的次数大大减少。她父亲在闵行中心医院做完手术后，王秋英医生可以继续沿用上级医院的处方药品。如今董萍出来买菜，多走几步路就到社区顺便把药取了。“不要挂号费，药费还便宜一半。”董萍高兴地说。
“延伸处方”的实行，也使居民“1+1+1”医疗机构组合签约率更高，因为不用“大病小病跑二甲、三甲”了。
瞿鸿义是七宝社区卫生服务中心东方医疗点第一个“延伸处方”患者，他在中山医院看完门诊后，配的是“复代文”和“可定”这两种药。社区家庭医生可以延用上一级医院处方药品，对于社区医院没有的药，则通过第三方物流实现配送。瞿鸿义粗粗算了一笔账：往返中山医院，排队挂号配药取药，前后起码大半天，到社区卫生服务中心最多10分钟，还省去了排长队的时间。“在社区卫生服务中心看病挂号还免费，上级医院配送过来的药还有零差价的优惠，每月我要省很多钱呢！这个‘1+1+1’签约真实惠。”瞿鸿义笑着说。
分级转诊，让社区居民看病更方便快捷
上海闵行区建立了社区家庭医生和区域医疗中心的便捷互通渠道，在社区进行预约就诊，对需要在上级医院完成的临床检查，可以在社区直接完成预约和收费；居民需要转诊住院，在社区可以为其预约床位；转诊回来，对其进行延续治疗。
可以说，“1+1+1”模式实现了家庭医生对签约居民的全程医疗关怀和后续健康管理，使家庭医生成为居民健康、卫生资源与卫生费用的“守门人”，为居民提供安全、便捷、可及、有效的卫生服务。
一位患有高血压、糖尿病、冠心病等多种慢性病的80多岁老人与闵行吴泾社区卫生服务中心的家庭医生签约后不久，因为胸闷心悸，他想到复旦大学附属中山医院就诊，但专家号紧缺挂不上。没想到，家庭医生很快就通过转诊平台，为他预约到专家号，让他顺利接受了治疗。后来，老人又突发脑梗，还是通过家庭医生为他安排的绿色通道，老人优先入住了闵行的二级医院——吴泾医院。出院后，老人再转到社区，接受康复治疗。就这样，在一、二、三级医院分别“走”了一遭，老人感叹：“签约后真是方便啊，我看病再也没有后顾之忧了！”
“1+1+1”模式，就是要鼓励百姓在社区首诊、在医疗组合内转诊。截至2017年1月底，上海闵行区完成社区居民“1+1+1”组合签约201306人，平均组内就诊率77.33%。“延伸处方”“长处方”等政策惠及全区，就医下沉效果开始显现。
管理慢病主动服务，居民点赞“最接地气”
上海七宝社区卫生服务中心党支部书记翟连芳介绍，自2015年上海实施社区综合改革试点以来，闵行区不仅扩大了社区卫生服务综改范围，同时加快推进组合签约制度，探索基于全科医生的家庭医生服务模式，建立“家庭医生-家庭医生助理-外包支持服务体系”的工作构架，实施签约服务。七宝社区卫生服务中心通过明确家庭医生全科医生承担社区预防保健、常见病多发病诊疗和转诊、病人康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务，加强家庭医生对签约居民健康管理的主动性和针对性。
七宝社区卫生服务中心王秋英医生从医17年，从专科医生变成全科医生，是园艺新村1293户2500多名居民的签约家庭医生，管着27张家庭病床，最高峰时管着40多张病床。除了在七宝社区卫生服务中心坐诊，她每周还有一天在园艺新村家庭医生工作室看病，其余时间巡视家庭病床，为行动不便的老年慢病患者上门服务。
提醒60岁以上老人每年参加免费体检、各类癌症早期筛查，做好高血压、糖尿病、心脑血管疾病等老年人常见病、慢性病的健康管理，精神病、残疾人士、孕产妇等特殊人群的访视，关注慢病等公共卫生服务……已成为七宝社区卫生服务中心依托家庭医生的主打项目。
“家庭医生蛮好的”“家庭医生就像家里人”，这是很多签约居民的夸赞。在上海，居民对家庭医生的认可，源于家庭医生整体水平的提高。自2010年起，上海所有社区医生均纳入规范化培训体系，同时建立大医院与社区联动机制，实现了社区医生同质化诊疗。
为了吸引好医生留在基层，上海还加大财政投入，把家庭医生各项医疗服务基本项目折算为“标化工作量”。收入多少，家庭医生可自己测算出来。例如，根据签约人数、服务质量以及服务项目所需人力、消耗时间、难易程度、风险大小等因素，算出一年的“标化工作量”。每项的完成数量、质量和满意度，都由第三方评估。此外，还增加了业务培训，在职称评定上自成体系。
“累是蛮累的，但是可以沉下心服务居民和研究课题，也蛮开心！”王秋英说。她2010年从上海市第八人民医院急救科来到七宝社区卫生服务中心做家庭医生，2014年就评上了副高职称。王秋英还坦言，她现在是从被动等病人到主动找活干，2016年收入约为15万元左右。
截至目前，闵行全区共有13所社区卫生服务中心和13所分中心，146个卫生服务站（村卫生室）；高血压管理26.92万人，糖尿病管理9.06万人，高血压和糖尿病的规范管理率已经分别达到92.45%和95.92%；特殊人群上门服务到位率超过90%；肿瘤早发现率达30%。老百姓对社区卫生服务的满意度超过90%，而对于家庭医生的服务满意度更是超过了95%。百姓交口称赞，并给予本轮社区卫生综改以“最接地气”的美誉。
